Make your own free website on Tripod.com

Bevestiging

Uw aanvraag werd doorgestuurd en zal zo spoedig mogelijk behandeld worden. 

Druk deze pagina af en stop het samen met 10 (+5 indien de cadeau optie gewenst is) in een envelop.  Stuur deze op naar : 
               
I. van Puyenbroeck
                Kastanjestraat 31
                8800  Roeselare

De relatie horoscoop wordt u ten laatste binnen de 10 dagen toegestuurd. 

Uw gegevens
   Naam:  txtVnaam txtNaam
   Geboorte datum: lstdag lstmaand lstJaar
   Geslacht: lstgeslacht
Gegevens Partner
   Naam:  txtVnaam2 txtNaam2
   Geboorte datum: lstdag2 lstmaand2 lstJaar2
   Geslacht: lstgeslacht2
Antwoord per : via
Cadeau optie : optie